En países endémicos, se están promoviendo el uso de mosquiteros que contienen el piretroide clofenpir (CFP) y el piretroide butóxido de piperonilo (PBO) para mejorar el control de la malaria transmitida por mosquitos resistentes a los piretroides. El CFP es un proinsecticida que requiere la activación de la citocromo P450 monooxigenasa (P450) del mosquito, y el PBO potencia la eficacia de los piretroides al inhibir la acción de estas enzimas en mosquitos resistentes a los piretroides. Por lo tanto, la inhibición de P450 por el PBO puede reducir la eficacia de los mosquiteros con piretroide-CFP cuando se utilizan en el mismo hogar que los mosquiteros con piretroide-PBO.
Se realizaron dos pruebas experimentales en cabina para evaluar dos tipos diferentes de piretroide-CFP ITN (Interceptor® G2, PermaNet® Dual) solos y en combinación con piretroide-PBO ITN (DuraNet® Plus, PermaNet® 3.0). Implicaciones entomológicas de su uso: Poblaciones de vectores resistentes a piretroides en el sur de Benín. En ambos estudios, se probaron todos los tipos de malla en tratamientos de malla simple y doble. También se realizaron bioensayos para evaluar la farmacorresistencia de las poblaciones de vectores en la cabina y para estudiar la interacción entre CFP y PBO.
La población de vectores fue sensible al CFP pero exhibió altos niveles de resistencia a los piretroides, pero esta resistencia fue superada por la preexposición a PBO. La mortalidad de vectores se redujo significativamente en cabañas que usaban una combinación de redes de piretroide-CFP y redes de piretroide-PBO en comparación con las cabañas que usaban dos redes de piretroide-CFP (74% para Interceptor® G2 vs. 85%, PermaNet® Dual 57% vs. 83%), p < 0,001). La preexposición a PBO redujo la toxicidad de CFP en bioensayos de botella, lo que sugiere que este efecto puede deberse en parte al antagonismo entre CFP y PBO. La mortalidad de vectores fue mayor en cabañas que usaban combinaciones de redes que contenían mosquiteras de piretroide-CFP en comparación con cabañas sin mosquiteras de piretroide-CFP, y cuando las mosquiteras de piretroide-CFP se usaron solas como dos mosquiteras. Cuando se usan juntas, la mortalidad es más alta (83-85%).
Este estudio demostró que la eficacia de las mallas de piretroide-CFP se redujo al combinarse con piretroide-PBO ITN en comparación con su uso solo, mientras que la eficacia de las combinaciones de mallas que contenían piretroide-CFP fue mayor. Estos resultados sugieren que priorizar la distribución de redes de piretroide-CFP sobre otros tipos de redes maximizará los efectos del control vectorial en situaciones similares.
Los mosquiteros tratados con insecticidas (MTI) que contienen insecticidas piretroides se han convertido en el pilar del control de la malaria en las últimas dos décadas. Desde 2004, se han suministrado aproximadamente 2.500 millones de mosquiteros tratados con insecticidas al África subsahariana [1], lo que ha provocado un aumento del 4% al 47% en la proporción de la población que duerme bajo mosquiteros tratados con insecticidas [2]. El efecto de esta implementación fue significativo. Se estima que entre 2000 y 2021 se evitaron aproximadamente 2.000 millones de casos de malaria y 6,2 millones de muertes a nivel mundial, y los análisis de modelos sugieren que los mosquiteros tratados con insecticidas fueron un factor clave en este beneficio [2, 3]. Sin embargo, estos avances tienen un precio: la evolución acelerada de la resistencia a los piretroides en las poblaciones de vectores de la malaria. Si bien los mosquiteros tratados con insecticidas piretroides aún pueden brindar protección individual contra la malaria en zonas donde los vectores presentan resistencia a los piretroides [4], estudios de modelado predicen que, con niveles más altos de resistencia, los mosquiteros tratados con insecticidas reducirán el impacto epidemiológico [5]. Por lo tanto, la resistencia a los piretroides es una de las amenazas más importantes para el progreso sostenible en el control de la malaria.
En los últimos años, se ha desarrollado una nueva generación de mosquiteros tratados con insecticidas, que combinan piretroides con una segunda sustancia química, para mejorar el control de la malaria transmitida por mosquitos resistentes a los piretroides. La primera clase nueva de MTI contiene el sinergista butóxido de piperonilo (PBO), que potencia los piretroides al neutralizar las enzimas desintoxicantes asociadas con la resistencia a los piretroides, en particular la eficacia de las monooxigenasas del citocromo P450 (P450) [6]. Recientemente también se han comercializado mosquiteros tratados con fluprona (CFP), un insecticida azólico con un nuevo mecanismo de acción dirigido a la respiración celular. Tras la demostración de un mejor impacto entomológico en ensayos piloto en cabañas [7, 8], se realizó una serie de ensayos controlados aleatorizados por conglomerados (ECAc) para evaluar los beneficios para la salud pública de estos mosquiteros en comparación con los mosquiteros tratados con insecticidas que utilizan solo piretroides y proporcionar la evidencia necesaria para fundamentar las recomendaciones de políticas de la Organización Mundial de la Salud (OMS) [9]. Basándose en la evidencia del mejor impacto epidemiológico de los ensayos clínicos controlados en Uganda [11] y Tanzania [12], la OMS aprobó el uso de mosquiteros tratados con insecticida piretroide-PBO [10]. El MTI con piretroide-CFP también se publicó recientemente después de que ensayos clínicos controlados en paralelo en Benín [13] y Tanzania [14] demostraran que el prototipo de MTI (Interceptor® G2) reducía la incidencia de malaria infantil en un 46% y un 44%, respectivamente. 10].
Tras los renovados esfuerzos del Fondo Mundial y otros donantes importantes de malaria para abordar la resistencia a los insecticidas acelerando la introducción de nuevos mosquiteros [15], los mosquiteros con piretroides-PBO y piretroides-CFP ya se están utilizando en áreas endémicas. Reemplaza a los insecticidas tradicionales. mosquiteros tratados que usan solo piretroides. Entre 2019 y 2022, la proporción de mosquiteros con piretroides PBO suministrados a África subsahariana aumentó del 8% al 51% [1], mientras que se espera que los mosquiteros con piretroides PBO, incluidos los mosquiteros con piretroides CFP, representen el 56% de los envíos. Entrar en el mercado africano para 2025[16]. A medida que la evidencia de la efectividad de los mosquiteros con piretroides-PBO y piretroides-CFP continúa creciendo, se espera que estos mosquiteros estén más ampliamente disponibles en los próximos años. Por lo tanto, existe una creciente necesidad de llenar los vacíos de información con respecto al uso óptimo de mosquiteros de nueva generación tratados con insecticidas para lograr el máximo efecto cuando se amplíen para su uso operativo completo.
Dada la proliferación concurrente de mosquiteros con piretroide CFP y piretroide PBO, el Programa Nacional de Control de la Malaria (NMCP) tiene una pregunta de investigación operativa: ¿Se reducirá su efectividad – PBO ITN? La razón de esta preocupación es que el PBO actúa inhibiendo las enzimas P450 del mosquito [6], mientras que el CFP es un proinsecticida que requiere activación a través de P450s [17]. Por lo tanto, se hipotetiza que cuando se usan ITN con piretroide-CFP y ITN con piretroide-CFP en el mismo hogar, el efecto inhibidor del PBO en P450 puede reducir la efectividad del ITN con piretroide-CFP. Varios estudios de laboratorio han demostrado que la preexposición al PBO reduce la toxicidad aguda del CFP a los mosquitos vectores en bioensayos de exposición directa [18,19,20,21,22]. Sin embargo, al realizar estudios entre diferentes redes en el campo, las interacciones entre estos químicos serán más complejas. Estudios no publicados han examinado los efectos del uso conjunto de diferentes tipos de mosquiteros tratados con insecticidas. Por lo tanto, los estudios de campo que evalúan el impacto del uso de una combinación de mosquiteros con piretroide-CFP y piretroide-PBO tratados con insecticidas en un mismo hogar ayudarán a determinar si el posible antagonismo entre estos tipos de mosquiteros plantea un problema operativo y a determinar la mejor estrategia de implementación para sus regiones de distribución uniforme.
Hora de publicación: 21 de septiembre de 2023