En países endémicos, se están promoviendo mosquiteros que contienen el piretroide clofenpir (CFP) y el piretroide butóxido de piperonilo (PBO) para mejorar el control de la malaria transmitida por mosquitos resistentes a los piretroides. El CFP es un proinsecticida que requiere la activación de la monooxigenasa del citocromo P450 (P450) del mosquito, y el PBO potencia la eficacia de los piretroides al inhibir la acción de estas enzimas en los mosquitos resistentes a los piretroides. Por lo tanto, la inhibición del P450 por el PBO puede reducir la eficacia de los mosquiteros con piretroides y CFP cuando se utilizan en el mismo hogar que los mosquiteros con piretroides y PBO.
Se realizaron dos pruebas experimentales en cabinas para evaluar dos tipos diferentes de mosquiteros impregnados con piretroides y CFP (Interceptor® G2, PermaNet® Dual) solos y en combinación con mosquiteros impregnados con piretroides y PBO (DuraNet® Plus, PermaNet® 3.0). Implicaciones entomológicas del uso Resistencia a los piretroides Poblaciones de vectores en el sur de Benín. En ambos estudios, se probaron todos los tipos de malla en tratamientos de malla simple y doble. También se realizaron bioensayos para evaluar la resistencia a los fármacos de las poblaciones de vectores en la cabaña y para estudiar la interacción entre CFP y PBO.
La población de vectores fue sensible a CFP pero exhibió altos niveles de resistencia a los piretroides, resistencia que fue superada por la preexposición a PBO. La mortalidad de los vectores se redujo significativamente en las cabañas que utilizaron una combinación de redes de piretroides-CFP y redes de piretroides-PBO en comparación con las cabañas que utilizaron dos redes de piretroides-CFP (74% para Interceptor® G2 vs. 85%, PermaNet® Dual 57% vs. 83%, p < 0,001). La preexposición a PBO redujo la toxicidad de CFP en bioensayos en botellas, lo que sugiere que este efecto puede deberse en parte al antagonismo entre CFP y PBO. La mortalidad de los vectores fue mayor en las cabañas que utilizaron combinaciones de redes que contenían redes de piretroides-CFP en comparación con las cabañas sin redes de piretroides-CFP, y cuando se utilizaron redes de piretroides-CFP solas como dos redes. Cuando se utilizan juntas, la mortalidad es máxima (83-85%).
Este estudio demostró que la eficacia de las mallas de piretroides-CFP se redujo al utilizarse en combinación con mosquiteros impregnados con piretroides-PBO en comparación con su uso individual, mientras que la eficacia de las combinaciones de mallas que contenían piretroides-CFP fue mayor. Estos resultados sugieren que priorizar la distribución de redes de piretroides-CFP sobre otros tipos de redes maximizará los efectos de control de vectores en situaciones similares.
Las mosquiteras tratadas con insecticida (MTI) que contienen insecticidas piretroides se han convertido en el pilar del control de la malaria durante las últimas dos décadas. Desde 2004, se han suministrado aproximadamente 2.500 millones de MTI al África subsahariana [1], lo que ha dado lugar a un aumento en la proporción de la población que duerme bajo MTI de 4% a 47% [2]. El efecto de esta implementación fue significativo. Se estima que se evitaron aproximadamente 2.000 millones de casos de malaria y 6,2 millones de muertes en todo el mundo entre 2000 y 2021, y los análisis de modelos sugieren que las MTI fueron un factor importante de este beneficio [2, 3]. Sin embargo, estos avances tienen un precio: la evolución acelerada de la resistencia a los piretroides en las poblaciones de vectores de la malaria. Aunque los mosquiteros tratados con insecticidas piretroides aún pueden brindar protección individual contra la malaria en áreas donde los vectores presentan resistencia a los piretroides [4], los estudios de modelización predicen que, a niveles más altos de resistencia, los mosquiteros tratados con insecticidas reducirán el impacto epidemiológico [5]. Por lo tanto, la resistencia a los piretroides es una de las amenazas más importantes para el progreso sostenible en el control de la malaria.
En los últimos años, se ha desarrollado una nueva generación de mosquiteros tratados con insecticida, que combinan piretroides con un segundo compuesto químico, para mejorar el control de la malaria transmitida por mosquitos resistentes a los piretroides. La primera nueva clase de mosquiteros tratados con insecticida contiene butóxido de piperonilo (PBO), un sinergista que potencia los piretroides al neutralizar las enzimas desintoxicantes asociadas con la resistencia a los piretroides, en particular la eficacia de las monooxigenasas del citocromo P450 (P450) [6]. Recientemente también se han comercializado mosquiteros tratados con fluprona (CFP), un insecticida azólico con un nuevo mecanismo de acción dirigido a la respiración celular. Tras la demostración de un mejor impacto entomológico en ensayos piloto en cabañas [7, 8], se llevó a cabo una serie de ensayos controlados aleatorizados por conglomerados (ECAC) para evaluar los beneficios para la salud pública de estos mosquiteros en comparación con los mosquiteros tratados con insecticida utilizando solo piretroides y proporcionar la evidencia necesaria para fundamentar las recomendaciones políticas de la Organización Mundial de la Salud (OMS) [9]. Basándose en la evidencia de un mejor impacto epidemiológico de los CRCT en Uganda [11] y Tanzania [12], la OMS respaldó los mosquiteros tratados con insecticida piretroide-PBO [10]. El mosquitero tratado con insecticida piretroide-CFP también se publicó recientemente después de que los RCT paralelos en Benín [13] y Tanzania [14] demostraran que el prototipo de mosquitero tratado con insecticida (Interceptor® G2) redujo la incidencia de malaria infantil en un 46 % y un 44 %, respectivamente. [10].
Tras los renovados esfuerzos del Fondo Mundial y otros importantes donantes de malaria para abordar la resistencia a los insecticidas acelerando la introducción de nuevos mosquiteros [15], los mosquiteros de piretroides-PBO y piretroides-CFP ya se utilizan en áreas endémicas. Reemplazan los insecticidas tradicionales. mosquiteros tratados que utilizan solo piretroides. Entre 2019 y 2022, la proporción de mosquiteros de piretroides PBO suministrados al África subsahariana aumentó del 8% al 51% [1], mientras que se espera que los mosquiteros de piretroides PBO, incluidos los mosquiteros de piretroides CFP, mosquiteros de "doble acción" representen el 56% de los envíos. Entrar en el mercado africano para 2025 [16]. A medida que continúa creciendo la evidencia de la efectividad de los mosquiteros de piretroides-PBO y piretroides-CFP, se espera que estos mosquiteros estén más ampliamente disponibles en los próximos años. Por lo tanto, existe una creciente necesidad de subsanar las lagunas de información relativas al uso óptimo de las mosquiteras tratadas con insecticida de nueva generación para lograr el máximo efecto cuando se amplía su uso operativo a gran escala.
Dada la proliferación simultánea de mosquiteros impregnados con piretroides CFP y piretroides PBO, el Programa Nacional de Control de la Malaria (PNCM) tiene una pregunta de investigación operativa: ¿Se reducirá su efectividad? ¿Se reducirá la efectividad de los mosquiteros impregnados con PBO? La razón de esta preocupación es que el PBO actúa inhibiendo las enzimas P450 del mosquito [6], mientras que el CFP es un proinsecticida que requiere activación a través de las P450 [17]. Por lo tanto, se hipotetiza que cuando se usan mosquiteros impregnados con piretroides-CFP y mosquiteros impregnados con piretroides-CFP en el mismo hogar, el efecto inhibidor del PBO sobre la P450 puede reducir la efectividad de los mosquiteros impregnados con piretroides-CFP. Varios estudios de laboratorio han demostrado que la preexposición al PBO reduce la toxicidad aguda del CFP para los mosquitos vectores en bioensayos de exposición directa [18,19,20,21,22]. Sin embargo, al realizar estudios entre diferentes redes en el campo, las interacciones entre estos químicos serán más complejas. Estudios no publicados han examinado los efectos del uso conjunto de diferentes tipos de mosquiteros tratados con insecticida. Por lo tanto, los estudios de campo que evalúen el impacto del uso de una combinación de mosquiteros tratados con insecticida piretroide-CFP y piretroide-PBO en el mismo hogar ayudarán a determinar si el posible antagonismo entre estos tipos de mosquiteros plantea un problema operativo y a determinar la mejor estrategia de implementación para sus regiones uniformemente distribuidas.
Hora de publicación: 21 de septiembre de 2023